L’association d’une extraction atraumatique , d’une chirurgie sans lambeau, de la mise en place immédiate d’un implant adapté au site d’extraction et d’une vis de cicatrisation muqueuse adapté au profil d’émergence permet de maintenir un contexte tissulaire esthétique.

Il est conseille de différer la mise en place de l’implant en présence:

-d’un foyer infectieux important;

-d’un délabrement osseux indiquant une reconstruction osseuse;

-d’un volume osseux au delà de l’apex insuffisant pour une stabilité implantaire satisfaisante;

-d’un contexte muqueux peu favorable.

La section de la (des) racine(s) favorise fréquemment la préservation totale de l’os alvéolaire. L’alvéole doit être complètement débridé de tout tissu de granulation. L’évaluation de la morphologie et du volume osseux résiduel oriente le choix du dessin, de la longueur et du diamètre implantaire. Les implants de large diamètre avec une anatomie conique sont conseillés pour une implantation immédiate après extraction en présence d’une crête large (Martinez et al., 1999). Ce dessin implantaire permet de mieux combler le site extractionnel. Cependant, une épaisseur osseuse vestibulaire d’environ 1,5 à 2 mm doit être respectée pour éviter des récessions tissulaires.

Le profil d’émergence de la vis de cicatrisation est sélectionné selon le diamètre cervical du site d’extraction (sens mésio-distal et vestibulo-lingual) et l’émergence de l’implant. Le bon choix du profil d’émergence de la vis de cicatrisation doit permettre de maintenir l’anatomie de l’architecture osseuse et muqueuse.

! Le mauvais choix d’anatomie de la vis de cicatrisation entraîne des problèmes de cicatrisation tissulaire. Un profil d’émergence réduit de la vis de cicatrisation par rapport à l’anatomie cervicale du site d’extraction entraîne un effondrement tissulaire avec une perte apico-coro­naire. En revanche, la mise en place d’une vis de cicatrisation trop large peut créer une compression tissulaire périphérique. Une ischémie tissulaire due à une compression excessive peut être à l’origine d’une nécrose tissulaire. Une nécrose en interproximal peut entraîner la perte partielle ou totale des papilles. Dans le sens vestibulaire, cette nécrose peut provoquer une récession de la muqueuse. Ces deux situations cliniques sont à l’origine d’un résultat esthétique disgracieux.

b Extraction, prothèse provisoire immédiate sur implant.

En présence d’une indication d’extraction dentaire avec un contexte tissulaire favorable, un protocole de mise en d’une couronne provisoire immédiate sur l’implant peu réalisé dans les secteurs antérieurs .Ce protocole permet de limiter la résorption alvéolaire postextractionnelle, de diminuer la durée du plan de traite ainsi que le nombre d’interventions chirurgicales. Par ailleurs , le patient ne connaîtra pas de phase d’édentement postextractionnelle grâce à la réponse chirurgico-prothétique immédiate (Kan et Rungcharassaeng, 2000). Enfin, l’adhésion psychologique du patient à ce type de protocole est excellente. D’un point de vue esthétique, cette proposition thérapeutique permet de préserver l’harmonie dento-alvéolo-gingivale (Davarpanah et Martinez, 2002).

En effet, cette temporisation adaptée maintient le contexte tissulaire existant. La cour provisoire est mise en place sans aucune charge prothétique but de cette couronne est de répondre aux impératifs psychologiques du patient et de maintenir un contexte tissulaire net Le protocole chirurgical est similaire à la mise en place immédiate d’un implant après extraction. L’implant doit avoir stabilité primaire supérieure ou égale à 35 Ncm. Dans la même séance clinique, un pilier usiné en titane est adapté par technique de soustraction (fraisage) selon des impératifs thétiques (hauteur, contour, limites et parallélisme). Aucune modification de ce pilier n’est faite en bouche car cela potnuire à la stabilité primaire de l’implant qui reste le pointcial de cette thérapeutique. Le pilier est essayé en bot avant d’ajuster la dent provisoire. Un contrôle radiographique permet de vérifier la bonne adaptation des différents con sants. Une couronne provisoire en résine réalisée préalablement au laboratoire est rebaissée sur le pilier. Le trou d’accès la vis du pilier doit être protégé avant le rebasage. Un premier contrôle d’occlusion est réalisé pour marquer la présence de contacts en occlusion. Après la prise de la résine utilisée pour le rebasage, la couronne et le pilier sont retirés pour éliminer les excès de résine et pour polir la couronne. Toutes les prématurités en occlusion sont supprimées.

Ensuite, le pilier est de nouveau placé sur l’implant et trans­vissé par une vis en titane(voir ici). Le serrage de cette vis en titane doit être réalisé à 10 Ncm. La couronne est de nouveau essayée. Elle doit être parfaitement en sous-occlusion (aucun contact en occlusion, latéralité et protrusion). Cliniquement, la couronne provisoire est plus courte q définitive. La suppression des contacts d’occlusion doit évitée en bouche. Avant le scellement de la couronne, le d’accès à la vis du pilier est protégé et obturé. Un ciment provisoire est utilisé pour le scellement de la couronne excès de ciment devront être parfaitement éliminés.

c- Chirurgie sans lambeau dans le secteur esthétique

Une approche chirurgicale sans lambeau impose la prés d’un contexte tissulaire idéal. Cette technique est l’extrapolation de la technique originale décrite pour les secteurs postérieurs par Landsberg et Bichacho (1998). L’intérêt de ce protocole non invasif est la préservation d’un environnement muqueux idéal (Schwartz-Arad et Chaushu, 1998). Le site d’émergence de l’implant est sélectionné selon les principes du positionnement tridimensionnel de l’implant. Un bistouri circulaire selon le diamètre de l’implant permet de réaliser une incision de pleine épaisseur. L’os crestal est mis à nu après le décollement et l’élimination de la pastille des tissus mous. L’épaisseur de la muqueuse (tissu épithélio­conjonctif) est mesurée à l’aide d’une sonde parodontale ou d’une jauge millimétrée adaptée. Aucune modification du contexte muqueux vestibulaire n’est réalisée.