Les systèmes nationaux de santé d’une part, les systèmes d’assurance-maladie d’autre part ne constituent pas deux blocs homogènes. Il existe des différences fortes à l’intérieur de ces catégories, et des similitudes apparaissent entre des dispositifs relevant de catégories distinctes.

Toutefois, cette distinction reste éclairante. Elle renvoie pour l’essentiel à la nature des relations établies entre les autorités publiques et le corps médical. Ainsi, les systèmes d’assurance-maladie se caractérisent par un moindre contrôle public sur la médecine de ville. La liberté d’installation, le paiement à l’acte, l’exercice isolé, la présence de spécialistes en ville caractérisent les systèmes d’assurance-maladie. Dans les systèmes nationaux de santé, la médecine de ville est le plus souvent organisée autour de cabinets de groupe dont l’implantation est régulée et où collaborent médecins et infirmières. Le mode de rémunération de ces cabinets est plus souvent fondé sur le salaire (Suède, Espagne par exemple) ou la capitation (Italie, Royaume-Uni) que sur le paiement à l’acte.

Pour ce qui concerne les soins hospitaliers, les différences sont moins nettes, mais les systèmes de santé sont caractérisés par un contrôle central de l’offre hospitalière plus marqué que dans les systèmes d’assurance-maladie. Ainsi, en France, un service public hospitalier a été constitué, mais il repose sur des établissements publics autonomes et coexiste avec un secteur privé à but lucratif — les cliniques — très développé. Il est vrai que ces différences s’estompent. Dans les systèmes nationaux de santé, on constate une tendance à substituer aux mécanismes traditionnels de commande centralisée des relations acheteurs/fournisseurs. Cette évolution conduit, si ce n’est à privatiser les hôpitaux, du moins à promouvoir leur autonomie.

Les systèmes nationaux de soins se caractérisent aussi par des contraintes plus fortes pour les bénéficiaires : la figure de référence y est l’usager d’un service public que l’on peut soumettre à des contraintes et non le patient dont.

Il faut respecter le libre choix. Le gatekeeping, c dire le contrôle par les généralistes de l’accès aux de deuxième niveau, y est donc plus développé que les systèmes d’assurance-maladie. Dans ce domaine au: différences s’estompent. Au Royaume-Uni, sans abandonner le gatekeeping, la politique conduite depuis le des années 2000 vise à permettre au patient de choisir, son cabinet de médecine générale ou son établisse d’hospitalisation. En France, depuis 2005, le libre choix ( conjugue avec un dispositif de gatekeeping soft : le dispositif du médecin traitant qui pénalise le recours direct spécialistes.

En revanche, les systèmes nationaux de santé, na ment dans les pays nordiques et au Royaume-Uni, moins peser de contraintes financières sur l’accès soins. Ils sont souvent bâtis sur le principe de la gratuit moins pour les soins de premier recours, alors que le ment d’un reste à charge par les assurés est plus commun dans les systèmes d’assurance-maladie( allez ici)

Enfin, dans les systèmes nationaux de santé, la santé un chapitre d’un budget public. La gestion budgétaire c santé associée à un contrôle plus strict de l’offre de s favorise un plus strict contingentement de moyens. Les 1 d’attente sont ainsi plus communes dans les systèmes nationaux de santé que dans les systèmes d’assurance-male Ce contingentement peut provoquer des tensions qui con sent à une réaction politique. Ainsi, dans les années 2i le gouvernement travailliste britannique a conduit une j tique volontariste de croissance des dépenses de santé ( de 7 % par an en termes réels entre 2000 et 2008), no1 ment pour résorber les listes d’attente.

Peut-on, au total, distinguer les performances relatives des deux systèmes ? Une étude comparative sur 21 pays l’OCDE concluait en 2009 que, dans l’ensemble, les s) mes d’assurance-maladie sont plus coûteux que les système nationaux de santé et n’ont pas pour autant de meilleures performances pour ce qui concerne les résultats sanitaires directement liés aux soins, voire présentent de moins les bonnes performances dans les domaines qui exigent la mise en place de programmes de santé publique’. En comparant cinq pays (France, Allemagne d’une part, Royaume-Uni, Suède, Danemark d’autre part), on parvient à des conclusions similaires, les systèmes nationaux de santé semblent moins coûteux, globalement comme pour les patients, que les systèmes d’assurance-maladie, même si l’accès aux soins (files d’attente, proximité…) y est plus difficile. Il n’y aurait donc pas de différences significatives en termes de résultats sanitaires entre les systèmes.