La loi du 21 juillet 2009 pose le principe d’une définition unique des établissements de santé publics, privés et privés d’intérêt collectif (BSPIC, ex -PSPH) qui assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.
Une des caractéristiques de notre système sanitaire est en effet la forte hétérogénéité juridique de ses composantes institutionnelles. Antérieurement à 2009 se distinguaient juridiquement :

les établissements privés à but lucratif (les cliniques privées 1 067 en 2009) : sociétés commerciales créées avec des capitaux privés et soumises au droit privé. Les  praticiens y exercent en libéral avec réversion d’une  part à l’institution où ils exercent ;

les établissements privés à but non lucratif (800 établissements en 2009) : ils relèvent d’un statut d’associations loi 1901 et sont gérés essentiellement par des mutuelles, des organismes de Sécurité sociale ou des fondations.
Ils partagent les valeurs et principes attachés à l’hospitalisation publique : égal accès aux soins pour tous, permanence de l’accueil, continuité des soins. Parmi ces établissements, on distingue les centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC au nombre de 20) et les Hôpitaux d’instruction des armées.

Ces établissements privés à but non lucratif participant au SPH (PSPII) ont, aujourd’hui, sous le régime de la loi HPST, la possibilité de se transformer en établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) ;

les établissements publics de santé (EPS au nombre de 1 047 en 2009) : ce sont des personnes morales de droit  public, soumises au contrôle de l’État (ministère de la  Santé, agences régionales de santé, préfet) et rattachées aux collectivités territoriales (communes et départements). Les médecins hospitaliers sont majoritairement salariés et relèvent de statuts particuliers. Les personnels non médicaux relèvent, quant à eux, de la fonction publique hospitalière.

Il est éclairant de rappeler l’évolution chronologique de leur classification.

Jusqu’en 1970, les hôpitaux publics se trouvaient classés selon un critère géographique unique né des dispositions de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics (décret n » 891 du 17 avr. 1943). La loi du 31 décembre 1970′ compléta ce choix par une classification selon la nature des soins, les deux classifications ne s’excluant pas, mais se superposant.

Les lois et ordonnances successives ont par la suite toutes concouru à simplifier cette architecture : le choix d’une planification renforcée (territorialité des actions de santé), adossée à une reconnaissance qualitative des interventions sanitaires (niveau de soins à atteindre et degré de technicité des établissements selon un territoire considéré) imposait une telle orientation.

Rappelons ces quelques étapes.

La classification selon la nature des soins.

La volonté initiale du législateur (lois des 31 déc. 1970 et 4 janv. 1978) était d’optimiser l’utilisation des équipements sanitaires en opérant une distinction franche entre le sanitaire (accueil de malades en phase aiguë, convalescents et personnes ayant perdu leur autonomie de vie et requérant un suivi médical constant) et le social (fonction unique d’hébergement). Une loi distincte consacrait le champ social et médico-social (loi du 30 juin 1975, abrogée par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002).

Cette idée généra l’individualisation des notions de court, moyen et long séjour, relevant du champ sanitaire.

La loi du 31 juillet 1991 et les textes postérieurs reprirent ces grandes notions en précisant que les établissements de santé (publics ou privés) avaient pour objet de dispenser :

Avec ou sans hébergement :

des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; des soins de suite ou de réadaptation (SSR) : on retrouve, là, la notion de moyen séjour.

Des soins de longue durée comportant un hébergement (unités de soins de longue durée, USLD), dispensés à des
personnes n’ayant plus leur autonomie de vie (reprise de la notion de long séjour).

D’autre part, rompant avec le principe d’étanchéité de compétence posé en 1970, les établissements sanitaires pouvaient à nouveau concourir au champ social et médicosocial. Le sanitaire cessait donc, au moins au plan théorique, d’être un isolât, de logique et de développement autarcique, pour intégrer le champ élargi des politiques de santé publique, recouvrant naturellement le champ sanitaire mais également le social, le médico-social, la prévention : tout ce qui concourt à la qualité de santé d’une population.

Par voie de conséquence, la nécessité de complémentarités dans l’action des différents acteurs, les partenariats renforcés et structurés, le fonctionnement en réseaux aux interventions de santé hiérarchisées s’imposèrent.
La loi du 21 juillet 2009 reste dans le droit-fil de ce constat et en réaffirme la pertinence.

La classification géographique.

Il s’agit là, historiquement, de la première tentative de classification des établissements d’hospitalisation publics (loi du 21 déc. 1941).

Les établissements de soins publics se trouvaient, dans cette configuration, classés de façon pyramidale :

les centres hospitaliers régionaux (CHR ou CHRU dans les villes sièges d’une faculté de médecine) possédaient les spécialités médicales et chirurgicales de très haute technicité soutenues par un plateau technique dense et diversifié ;

– les centres hospitaliers (CH/CHG) avec, pour mission principale : l’urgence, les examens de diagnostic, les hospitalisations de courte durée ou concernant les affections graves pendant leur phase aiguë, les accouchements et les traitements ambulatoires ;

– les centres hospitaliers spécialisés (CHS) dispensaient des traitements à vocation unique, essentiellement ceux liés aux maladies mentales (terminologie supprimée par la loi du 31 juillet 1991);

– les hôpitaux locaux au fonctionnement médical minimum se caractérisant par l’absence de service de chirurgie et d’obstétrique et comportant généralement, outre un service de médecine, des unités de moyen et de long séjour.

La loi du 31 juillet 1991 opéra une simplification essentielle en ne distinguant plus que deux grandes catégories d’établissements : les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers dont certains à vocation régionale, compte tenu de leur haute spécialisation. La classification selon la nature des soins n’était pas, quant à elle, remise en cause, seule changeait la terminologie les qualifiant.

Les centres hospitaliers, individualisés ainsi qu’il suit :

– les établissements publics nationaux : le centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingt ; l’hôpital national de Saint-Maurice (SSR) ; l’établissement public national de Fresnes (hôpital pénitentiaire) ;

– les centres hospitaliers régionaux (au nombre de 32 aujourd’hui) avec une double vocation : soins de « recours » pour les autres établissements sanitaires de la région, soins de première intention pour la population de leur proche environnement. Ceux des CHR participant d’une convention hospitalo-universitaire (au nombre de 30 en 2012) devenaient CHU, la valence régionale de l’acronyme disparaissant ;

– les établissements publics de santé (EPS) ne figurant ni sur la liste des centres hospitaliers régionaux ni sur celle des hôpitaux locaux étaient centres hospitaliers. Ces établissements, définis par défaut, constituaient une catégorie de droit commun visant à faire disparaître les précédentes distinctions déjà évoquées entre établissements (CH/CHG) qui concouraient à encourager les établissements dans une surenchère d’équipement, budgétairement dispendieuse, leur permettant d’espérer un « classement supérieur » et de freiner la recomposition territoriale du tissu sanitaire.

L’hôpital local avait pour objet de dispenser :

Avec ou sans hébergement :

– des soins de courte durée en médecine ;
– des soins de suite ou de réadaptation.

Des soins de longue durée comportant un hébergement.

D’autre part, l’hôpital local se devait d’être porteur d’une politique de santé publique (actions de prévention, éducation thérapeutique, actions médico-sociales de maintien au domicile).

La loi HPST achève ce processus et crée un statut unique : celui de centre hospitalier.

Le but recherché est, comme déjà voulu précédemment, d’une part, une simplification de la gestion des établissements et, d’autre part, une facilité donnée à la création de communautés hospitalières de territoire.

Ces établissements, les centres hospitaliers, sont de ressort  communal, intercommunal, voire régional, interrégional ou national. La catégorie des hôpitaux locaux (299 en 2010) disparaît. Leur conversion catégorielle induit leur passage à la Tarification à l’activité (T2A).

La loi HPST innove également en précisant les conditions d’exercice de l’hospitalisation à domicile et crée l’appellation d’établissement d’hospitalisation à domicile dont peuvent se prévaloir, après autorisation, les ES exerçant une activité de soins à domicile et les structures constituées à cet effet.